Ταχυκαρδία με μακρό RP - Διάγνωση και κατάλυση - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα

Ταχυκαρδία με μακρό RP: Διάγνωση και κατάλυση

Γυναίκα 28 ετών προσέρχεται αιτιώμενη πολλαπλούς παροξυσμούς ταχυκαρδίας από ετών. Σε Holter ρυθμού 24ώρου καταγράφεται ένα επεισόδιο ταχυκαρδίας με στενά συμπλέγματα QRS και μακρό διάστημα RP, που τερματίζεται με κύμα P, εύρημα που συνηγορεί για συμμετοχή του κολποκοιλιακού κόμβου στο μηχανισμό της ταχυκαρδίας (Εικόνα 1).

Ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων QRS - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 1: Ταχυκαρδία στενών συμπλεγμάτων QRS. Το κόκκινο βέλος δείχνει την ύπαρξη κύματος P κατά τον τερματισμό της ταχυκαρδίας.

Κατά την προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση υπάρχει κοιλιοκολπική αγωγή με φθίνουσα αγωγή και πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στον εγγύς στεφανιαίο κόλπο, εύρημα που συνηγορεί είτε με αγωγή μέσω βραδείας κομβικής οδού, είτε με αγωγή μέσω έκτοπου οπισθιοδιαφραγματικού δεματίου με χαρακτήρες φθίνουσας αγωγής (Εικόνα 2).

Έκτακτο κοιλιακό ερέθισμα - Φθίνουσα αγωγή πρωιμότερη κολπική εκπόλωση - Κατσίβας Απόστολος - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 2: Με τη χορήγηση εκτάκτου κοιλιακού ερεθίσματος παρατηρείται φθίνουσα αγωγή με πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στο εγγύς δίπολο του στεφανιαίου κόλπου (CS 9,10). HRA: άνω κόλπος, CS: στεφανιαίος κόλπος, RVa: δεξιά κοιλία

Με την προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση προκλήθηκε ταχυκαρδία με κύκλο 430msec και πρωιμότερη κολπική διέγερση στον εγγύς στεφανιαίο κόλπο. Κοιλιακά έκτακτα ερεθίσματα χορηγούμενα από τον καθετήρα που βρισκόταν στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας επαναλαμβανόμενα διέκοπταν την ταχυκαρδία χωρίς ανάδρομο κύμα A, όταν το His δεν ήταν ανερέθιστο. Αυτή η παρατήρηση επιβεβαιώνει ότι στον μηχανισμό της ταχυκαρδίας συμμετέχει ο κολποκοιλιακός κόμβος και αποκλείει την διάγνωση της κολπικής ταχυκαρδίας (Εικόνα 3).

Χορήγηση έκτακτου κοιλιακού ερεθίσματος - κορυφή της δεξιάς κοιλίας - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 3. Χορήγηση έκτακτου κοιλιακού ερεθίσματος από την κορυφή της δεξιάς κοιλίας ενώ το His δεν είναι ανερέθιστο, διακόπτει την ταχυκαρδία χωρίς ανάδρομο κύμα A.

Όμως ουδέποτε έγινε πρώιμη εκπόλωση των κόλπων όταν το His ήταν ανερέθιστο (Εικόνα 4).

Χορήγηση έκτακτων κοιλιακών ερεθισμάτων - His - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 4. Παρά τη χορήγηση έκτακτων κοιλιακών ερεθισμάτων από την κορυφή της δεξιάς κοιλίας όταν το His είναι ανερέθιστο δεν παρατηρείται πρώιμη εκπόλωση των κόλπων.

Με τη χορήγηση έκτακτου ερεθίσματος από τον καθετήρα κατάλυσης όταν το His ήταν ανερέθιστο, ο όποιος είχε τοποθετηθεί στην είσοδο τη μέσης καρδιακής φλέβας σε θέση πλησιέστερα της καταγραφής της πρώιμης κολπικής εκπόλωσης, είχε σαν αποτέλεσμα τη διακοπή της ταχυκαρδίας (Εικόνα 5), εύρημα που αποδεικνύει τη συμμετοχή έκτοπου δεματίου στον μηχανισμό της ταχυκαρδίας. Η εν λόγω τεχνική πρέπει να πραγματοποιείται όταν το έκτοπο δεμάτιο έχει φθίνουσα αγωγή ή μεσολαβεί μεγάλη απόσταση από το σημείο χορήγησης του έκτακτου ερεθίσματος μέχρι το σημείο πρόσφυση του έκτοπου δεματίου (π.χ. δεμάτια πλαγίου τοιχώματος αριστερής κοιλίας).

Χορήγηση έκτακτου κοιλιακού ερεθίσματος - His ανερέθιστο - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 5. Χορήγηση έκτακτου κοιλιακού ερεθίσματος ενώ το His είναι ανερέθιστο, από τον καθετήρα κατάλυσης τοποθετημένο στην είσοδο της μέσης καρδιακής φλέβας, οδηγεί σε διακοπή της ταχυκαρδίας χωρίς ανάδρομο κύμα Α.

Ακολούθως έγιναν χορηγήσεις ενέργειας μέσα από τον στεφανιαίο κόλπο, τη μέση καρδιακή φλέβα και την οπισθιοδιαφραγματική περιοχή σε θέσεις όπου το τοπικό κολπικό ηλεκτρόγραμμα ήταν πρώιμο, με παροδική μόνο διακοπή της ταχυκαρδίας.

Μετά από χορήγηση βλάβης στον τριγλωχινικό δακτύλιο περί ώρα 6 έγινε αύξηση του μήκους κύκλου της ταχυκαρδίας στα 470msec και αλλαγή της φοράς εκπόλωσης με πρωιμότερη καταγραφόμενη κολπική διέγερση στον άνω κόλπο, ακολούθως στο His και τέλος στον άπω στεφανιαίο κόλπο (Εικόνες 6,7).

Αλλαγή του μήκους κύκλου της ταχυκαρδίας και πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στον άνω κόλπο - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 6: Αλλαγή του μήκους κύκλου της ταχυκαρδίας και πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στον άνω κόλπο (λευκοί κύκλοι).
Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 7

Τι συνέβη;

Κατά τη χαρτογράφηση του τριγλωχινικού δακτυλίου περί ώρα 7 κατεγράφη ο μικρότερος χρονος VA όπου με τις προαναφερθείσες ηλεκτροφυσιολογικές τεχνικές αποδείχθηκε ότι συμμετείχε έκτοπο δεμάτιο όπου και καταλύθηκε επιτυχώς (Εικόνα 8).

Θέση επιτυχής κατάλυσης - Απόστολος Κατσίβας - Καρδιολόγος Αθήνα
Εικόνα 8: Θέση επιτυχής κατάλυσης

Επρόκειτο για δεύτερο δεμάτιο?

Όχι. Οι επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις οδήγησαν σε ενδοκολπικό αποκλεισμό με αποτέλεσμα φαινομενικά να αλλάξει η αλληλουχία του έκτοπου δεματίου.

Συμπερασματικά:

Από το ανωτέρω περιστατικό καταδεικνύεται ότι για τη διάγνωση των ταχυκαρδιών με μακρό RP απαιτούνται σαφείς ηλεκτροφυσιολογικοί χειρισμοί όπως και περιγράφησαν. Τα συγκεκριμένα οπισθιοδιαφραγματικά δεμάτια είναι ευρέως διακλαδιζόμενα και στους 2 δακτυλίους και σε αυτό αποδίδεται η φθίνουσα αγωγή τους.

Για την επιτυχή κατάλυση απαιτείται μεγάλος αριθμός βλαβών που συνήθως αρχίζει εντός του στομίου του στεφανιαίου κόλπου, στην οπισθιοδιαφραγματική περιοχή και σε ορισμένες περιπτώσεις και στην οπισθιοπλάγια περιοχή του τριγλωχινικού δακτυλίου, λόγω ινών με πορεία στην ελάσσονα καρδιακή φλέβα.

Όμως με τις εκτεταμένες χορηγήσεις είναι δυνατόν να αναπτυχθεί ενδοκολπικός αποκλεισμός , ο οποίος μπορεί να δίνει εντύπωση ύπαρξης δεύτερου έκτοπου δεματίου. Στην πραγματικότητα παραμένουν λίγες ίνες του ίδιου δεματίου ικανές να άγουν πέρα του αποκλεισμού.

Βιβλιογραφία

  1. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP , Paroxysmal Supraventricular Tachycardias, Clinical Arrhythmiology and Electrophysiology, 3rd Edition, Philadelphia, Elsevier,Inc; 2019, p. 697-729
  2. Sunny S. PO, Ablation of Septal Accessory Pathways, Warren Jackman’s Art of War: A Sniper’s Approach to Catheter Ablation, 2019, p.123-147